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整合型服务理念下慢性病一体化管理的定义与标准

文章来源:中央项目办     发布日期:2020-05-07

目前,伴随着社会经济的高速发展,人们的生产生活方式发生了巨大变化,高速的生活节奏和日益加深的人口老龄化成为慢性非传染性疾病(以下简称“慢性病”)滋生的温床,使其在世界范围内迅速蔓延,一跃成为人类健康的头号威胁[1-3]。据《2018世界卫生统计报告》称,2016年,全球估计有4100万人死于非传染性疾病,占总死亡数(5700万)的71%[4]。慢性病在造成大量人口死亡的同时,也给各国的卫生服务系统带来巨大的挑战。一方面,持续增加的慢性病群体消耗大量的卫生资源,给卫生服务系统和政府财政带来巨大负担;另一方面,传统卫生服务模式已经难以应对新的健康环境,这就要求各国政府对卫生服务系统进行改造、升级。在此背景下,有学者提出了整合型卫生服务理念[5-7]。通俗来讲,就是通过调整卫生系统的组合、卫生资源配置等方式,在不增加或少增加卫生总投入的同时,提高卫生服务系统的整体服务效率和服务质量。整合型卫生服务理念一经提出,便受到研究者和卫生决策者们广泛的热议与推崇。有研究者认为整合型卫生服务能够缓解人们日趋多元化、多层次的健康服务需求与卫生资源短缺、优质卫生服务总供给不足、卫生服务体系效率低下之间的矛盾[8]。同时,推行整合型卫生服务也有助于降低医疗卫生费用,减轻政府财政负担。对中国而言,日益庞大的慢性病患者群体、低效的慢病管理服务,以及一系列由慢性病导致的社会资源的消耗和损失,均要求我们探索新型的慢性病管理模式。慢性病一体化管理就是基于整合型卫生服务理念而提出的一种慢性病管理框架,国内外许多学者对此进行过探究,但鲜有人从概念本身入手,详述其要素及内涵。本文从整合型卫生服务理念入手,尝试界定慢性病一体化管理的定义、内涵,明确慢性病一体化的管理标准,以期为我国开展慢性病一体化管理实践提供有益的借鉴与参考。


1 整合型卫生服务理念对慢性病管理的指导意义

关于整合型卫生服务,世界卫生组织将其定义为:通过卫生体系不同层级机构间的协作,根据人们在不同生命阶段的需要,提供的健康促进、疾病预防、诊断、治疗、疾病管理、康复和姑息治疗等连续性服务[6,9]。此外,2015世界卫生组织发布的《以人为本的整合型卫生服务全球战略》中也呼吁各国从服务、管理和资金提供等方面转变卫生服务基本模式,坚持以疾病预防为主,以社区为基础,以满足人们的需求为核心,提供安全、优质、可负担的卫生服务[8]。从世界卫生组织对整合型卫生服务的定义中,可以概括出整合型卫生服务以人为本、分工协作和提供连续服务的三个特征。一切的健康服务均应以人为本,以人的健康为出发点,以满足人的健康需求、维护健康状态为原则。由于人们的健康需求是多元化、多层次、多维度的,涉及不同专业领域、不同部门和不同层次的卫生机构,为了更好的满足人们的健康需求,需要不同专业领域人员、机构、部门的协同配合。卫生服务作为一切卫生决策的落脚点,最能检验决策的成效。连续性的卫生服务是整合型服务理念的最直接体现,不仅能体现卫生服务系统满足人们健康需求的能力,更能体现资源、功能等的整合以及人员、机构、部门间的密切配合。

慢性病具有发病隐匿、病情进展缓慢且迁延不愈的特点[10]。对于慢性病管理的关键在于前期的疾病预防与患病期规范管理,而目前我国卫生服务体系条块分割[11]、协同性不强,不利于保证服务的连续性,不利于开展慢性病的防治与管理。本文通过研究国内外的慢性病管理实践,发现连续性的疾病管理服务是慢性病管理的关键,提倡采用慢性病一体化管理模式。而整合型卫生服务所倡导的以人为本、分工协作、连续性服务的理念,也是慢性病一体化管理需要遵循的核心原则。在慢性病一体化管理中,应坚持以人为本、以患者为中心的服务理念,致力于为慢性病患者提供便捷、优质、可负担、覆盖整个疾病周期的疾病管理服务。为保证服务的高效、高质,需要临床、公卫等各专业人员的通力协作以及不同层级卫生部门与机构的相互配合,以促成各个服务环节的无缝对接,确保服务的连续性。


2 整合型服务理念下慢性病一体化管理的定义与内涵

2.1 理论基础  国外学者Valentijn PP[12]Shortell[13]Contandriopouloso[14]Fuiop[15]提出的整合模型基础上,提出Rainbow模型,具体见图1。该模型基于以人为中心以人群为基础的两个基本原则,从宏观、中观、微观个层面来整合初级卫生保健服务。 陈至柔等[16]Rainbow模型为基础,基于一体化医疗卫生服务体系(整合型卫生服务体系)对其进行了微调和改良,具体见图2。改良后的模型包宏观层面的制度一体化,中观层面的组织、机构一体化和专业一体化个管理层面以及微观层面的服务一体化。同时,通过核心功能一体化和价值规范一体化将宏观、中观、微观个层面连接起来。其中,核心功能是指各级机构在其功能设置中所承担的慢病管理的责任与义务;价值规范是指卫生行业的价值导向及各级机构与人员价值衡量机制的统一规范。本文所探讨的慢性病一体化管理是整合型卫生服务理念下的实践应用,故可采用改良后的Rainbow模型作为基本理论框架进行具体研究。


 

2.2 慢性病一体化管理的定义   结合改良后Rainbow模型的内涵与慢性病管理的特点,本文将慢性病一体化管理的概念定义为一种整合型慢性病管理服务模式,是基于宏观层面的制度协调、中观层面的组织和学科协作、微观层面的服务协同来建立慢性病管理体系,该体系遵循以人为中心、以慢性病患者需求为导向、以社区为服务单位的基本原则,主张个人、家庭、机构多方参与,坚持体系内统一指挥、上下联动、分工明确、优势互补、防治结合、资源共享,旨在为慢性病患者提供一种从医院、社区到家庭,从治疗、预防到健康管理的全流程照护、管理和全疾病周期干预的整合型慢性病管理服务。

2.3 慢性病一体化管理的内涵

2.3.1  制度一体化  慢性病一体化管理的实现需要诸多关键制度的支持,如,家庭医生签约服务制度、分级诊疗制度、双向转诊制度、医保的差异化支付制度、多渠道筹资机制等,在各级机构之间和机构内部也需要制定配套的管理规范、考核激励制度,从而对相关责任主体形成制度约束。譬如,通过制定“2型糖尿病一体化管理指南”[17]来明确各级卫生机构在2型糖尿病一体化管理中的功能定位、业务范围等。

2.3.2  组织机构一体化 在开展慢性病一体化管理业务过程中,基层卫生机构、专业公共卫生机构、二级及以上医疗机构、卫生行政管理机构均应积极参与。具体过程为:通过机构之间资源与功能的整合形成组织合作框架;在签约服务制度、分级诊疗制度、医保支付制度等的引导下,利用医疗信息平台搭建桥梁,沟通各级机构主体,促使其形成通力协作、有机整合的整体,为慢性病患者提供系统、连贯、“一条龙”式的慢性病管理服务。详细机构管理流程见图3和图4。


2.3.3 专业一体化  病一体化管理需要组建一支由医疗、预防、康复、营养、体育、心理、健康管理等学科专业人员组成的多学科管理团队,以集合各自专业优势,评估病患者的健康需求与需要,为患者提供全方位的卫生服务。如组建由“家庭医生+社区护士+公卫医师”构成的基层慢病管理团队,负责为社区慢性病患者提供疾病预防、健康教育、心理辅导、日常疾病管理等服务;再如建立由“专科医生+营养师+康复师”组成的专科联盟式的慢病管理团队,负责为社区慢病患者制定提供管理方案、开具生活处方和运动处方、用药指导以及急危重症处理等慢病管理服务。

2.3.4  服务一体化  服务一体化可以从服务提供方式服务内容个方面来理解。从服务提供方式看,一体化的慢病管理模式依托“信息技术+移动终端+各级、各学科卫生人员”组成的一体化管理网络,突破时间与空间的限制,疏通各个环节,实现院内院外一体化、线上线下一体化、临床与非临床一体化、医院-社区-患者(家庭)一体化等服务方式上的管理从提供的服务内容看,慢病一体化管理所提供的服务既包括疾病前期的预防,如高危人群筛查、危险因素干预等,也包括对慢病患者全疾病周期的管理,如疾病前期、中期、终末期的临床干预、用药指导、患者的心理辅导、生活指导、运动指导等,同时还包括对下转或出院慢病患者的后续康复治疗与家庭照护指导等健康服务。


3 整合型服务理念下慢性病一体化管理的标准

3.1 慢性病一体化管理标准的制定依据  本文在进行文献资料梳理时,未发现有学者对慢性病一体化管理的标准进行界定,而慢性病一体化管理的标准对于规范慢性病管理行为具有十分重要的意义。故本文在文献研究的基础上,依据rainbow模型的基本框架,就研究者们对开展慢性病一体化管理的建议措施等进行梳理,总结出慢性病管理的一般规律,为慢性病一体化标准的制定提供支撑。具体内容见表1。

表1 慢性病一体化管理标准的制定依据

依据类型

内容

理论研究者的建议

1.组织、机构协同:建立医联体/医共体;实行县乡村三位一体;各级疾控机构、综合医院、社区中心、服务站/村卫生室一体化管理;区域协作,资源共享。

2.制度设计:管理体系、体制、机制三位一体;出台配套保障政策;实行绩效管理/考核;双向转诊制度;家庭医生签约服务制度;医保制度配套;立法保障;明确政府、各级卫生机构的职责定位。

3.管理团队建设:组建由学科专家、专科医生、全科医生、护理人员、健康管理专业人员、公卫人员、中医医师等组成的慢性病管理团队;建立由社区志愿者、患者及其家属组成的社区慢性病管理互助小组;加强管理团队能力建设;明确人员职责,实行专人协调;开发领导。

4.信息平台建设:建立区域一体化信息平台;建立患者数据库,加强健康大数据的分析与利用,优化慢性病管理决策;利用AI智能设备、移动设备、可穿戴医疗设备开展疾病监测,丰富健康信息采集;建立并完善电子健康档案。

5.服务方面:预防、治疗、管理三位一体;开展慢性病及相关危险因素监测;患者心理辅导/干预;开展健康教育;分级管理;患者自我管理;中医药管理;制定个性化管理方案;营造健康环境。

实践工作者的建议

1.组织、机构协同:以社区卫生服务中心为主导,其他相关机构协同配合;各主体机构间签订服务协议,明确各自职责;实行机构统一管理。

2.制度设计:开发标准化管理流程;制定工作指南。

3.信息平台建设:利用信息系统开设网络家庭病房;建立医患互动信息平台。

4.服务方面:随访管理;专家巡诊。

Rainbow模型的指导

1.制度设计方面,慢性病一体化管理应在同一制度框架下开展,如目前我国正大力推行家庭医生签约服务制度、分级诊疗制度等,同时应有适宜的工作协调机制来协调各管理主体,确保工作顺利开展。

2.组织、机构协作方面,当下医联体建设工作在各地展开,而医联体的功能定位与慢性病一体化管理组织、机构的要求不谋而合,因此慢性病一体化管理的各机构主体可通过组建医联体实现组织、机构的协同,并通过构建互联互通的信息系统和居民电子健康档案,密切组织机构间、机构同患者间的联系。

3.专业协同方面,考虑到慢性病的特点,慢性病一体化管理需要多学科、专业人员的共同参与、携手合作,因此组建多学科管理团队是开展慢性病一体化管理的前提条件之一。

4.服务方面,个人作为自我健康的第一责任人应当为自己的身体健康负责,在慢性病一体化管理中,一方面卫生服务提供方应致力于为患者提供高质量、连续性的健康服务,另一方面患者也应积极参与到自身的健康管理中,关注自身健康状况,积极同管理团队沟通。

3.2 慢性病一体化管理的标准  基于前文的梳理,结合当前我国卫生体系的功能特点和发展方向,本着科学性、导向性和可操作性的原则,现将慢性病一体化管理的标准规定如下:(1)建立医联体或医共体,医联体内各级机构之间有互联互通的信息系统;(2)慢性病患者要有定期更新的、动态的电子健康档案;(3)患者能够实现自我管理;(4)建设涵盖不同层级机构、不同学科

专业卫生人员的慢病管理团队,譬如组建由三级医院的临床医师、县级医院的临床医师、基层卫生机构的全科医生、公共卫生医师和健康管理师等组成的慢病管理团队;(5)临床机构、基层卫生机构、专业卫生机构要有明确的功能定位,各级机构各司其职、各尽其责;(6)患者要与家庭医生或区域慢性病管理责任团队签约;(7)建立运行顺畅、有明确指征的上下转诊机制;(8)各级机构设有明确的慢性病管理责任部门和责任人。   


4 对国内开展慢性病一体化管理的建议

4.1 完善慢性病一体化管理配套制度设计,加强制度保障  卫生决策部门应加强慢性病一体化管理顶层制度设计,将慢性病防治放在卫生工作的显要位置。目前我国政府已经采取了相关措施,如制定并出台《中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)》(国办发[2017]12号)[18]、《关于印发国家慢性病综合防控示范区建设管理办法的通知》(国卫办疾控发[2016]44号)[19]等相关政策,下一步应当继续出台相关配套制度措施,如医保制度的配套支持政策等,促使相关政策能尽快落地实施,加强对慢性病一体化管理的政策保障。 

4.2 研制慢性病一体化管理指南,规范慢性病管理工作  目前国内多地开展了慢性病管理示范区建设,探索出多种版本的“慢病一体化管理”模式,其中有些取得了良好的管理成效,但更多的是未能实现全部预期目标,增加了资源消耗。因此亟需一系列慢性病一体化管理的规范性文件来指导各地科学地开展慢性病一体化管理。如研制“慢病一体化管理指南”[20]明确管理框架和部门分工,同时可针对某一类慢性病研制具体的一体化管理方案,进一步明确管理目标和服务内容等。

4.3 培养慢性病管理专业人才,组建慢性病一体化管理团队  组建专业的人才队伍是开展慢性病一体化管理的核心要素,为提升基层机构慢性病管理能力,作为慢性病管理一体化主阵地的基层卫生机构存在吸引高素质的卫生人才难度大、人才不足等问题。本文认为可从以下几个方面努力:其一,充分开发已有资源,可通过专业培训、进修等方式,提升现有人才队伍的业务能力和水平;其二,提高岗位吸引力,留住现有人才,吸引优秀人才加入,如提高工资待遇、解决编制、养老等问题,增加晋升机会等。此外,基层卫生机构也可通过与综合医院组建紧密型医联体来解决人才方面的问题。

4.4 加强信息平台建设,扫除信息壁垒  信息平台是现代机构管理和决策的主要工具,而慢性病一体化管理涉及纵向和横向的多个部门和多级机构,更加需要发挥信息化管理的连通作用。目前大多数部门、机构均建立有独立的信息系统,信息壁垒广泛存在。为实现慢性病一体化管理,提高管理效率,主管部门应指导各级机构改造信息系统,开发基于患者管理的统一端口,打通信息壁垒,以实现患者信息的流通和共享,真正形成以患者为核心的管理格局。                      

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